Laporan Pendahuluan (Askep) Gangguan Proses Pikir : WAHAM

I. Masalah Utama

Gangguan proses pikir : Waham

II. Proses Terjadinya Masalah

1. Definisi

• Waham adalah keyakinan tentang suatu pikiran yang kokoh, kuat, tidak sesuai dengan kenyataan, tidak cocok dengan intelegensia dan latar belakang budaya, selalu dikemukakan berulang-ulang dan berlebihan biarpun telah dibuktikan kemustahilannya atau kesalahannya atau tidak benar secara umum. (Tim Keperawatan PSIK FK UNSRI, 2005).
• Waham adalah keyakinan keliru yang sangat kuat yang tidak dapat dikurangi dengan menggunakan logika (Ann Isaac, 2004)
• Waham adalah keyakinan tentang suatu isi pikiran yang tidak sesuai dengan kenyataannya atau tidak cocok dengan intelegensia dan latar belakang kebudayaannya, biarpun dibuktikan kemustahilannya (Maramis,W.F,1995)
• Waham adalah keyakinan yang salah dan menetap dan tidak dapat dibuktikan dalam kenyataan (Harold I, 1998).

Kesimpulan:

Waham adalah keyakinan yang salah dan menetap dan selalu dikemukakan berulang-ulang.

2. Etiologi

Waham merupakan salah satu gangguan orientasi realitas. Gangguan orientasi realitas adalah ketidakmampuan klien menilai dan berespons pada realitas. Klien tidak dapat membedakan rangsangan internal dan eksternal, tidak dapat membedakan lamunan dan kenyataan. Klien tidak mampu memberi respons secara akurat, sehingga tampak perilaku yang sukar dimengerti dan mungkin menakutkan.

Gangguan orientasi realitas disebabkan oleh fungsi otak yang terganggu yaitu fungsi kognitif dan isi fikir; fungsi persepsi, fungsi emosi, fungsi motorik dan fungsi sosial. Gangguan pada fungsi kognitif dan persepsi mengakibatkan kemampuan menilai dan menilik terganggu. Gangguan fungsi emosi, motorik dan sosial mengakibatkan kemampuan berespons terganggu yang tampak dari perilaku non verbal (ekspresi muka, gerakan tubuh) dan perilaku verbal (penampilan hubungan sosial). Oleh karena gangguan orientasi realitas terkait dengan fungsi otak maka gangguan atau respons yang timbul disebut pula respons neurobiologik.

Proses terjadinya Waham

1. Individu diancam oleh lingkungan, cemas dan merasa sesuatu yang tidak menyenangkan.
2. Individu mengingkari ancaman dari persepsi diri atau objek realitas yang menyalahartikan kesan terhadap kejadian
3. Individu memproyeksikan pikiran, perasaan dan keinginan negative atau tidak dapat diterima menjadi bagian eksternal
4. Individu memberikan pembenarn atau interpretasi personal tentang realita pada diri sendiri atau orang lain.

3. Faktor Penyebab Terjadinya Waham

1. Faktor Predisposisi

§ Faktor Biologis

a. Gangguan perkembangan otak, frontal dan temporal

b. Lesi pada korteks frontal, temporal dan limbik

c. Gangguan tumbuh kembang

d. Kembar monozigot, lebih beresiko dari kembar dua telur

§ Faktor Genetik

Gangguan orientasi realita yang ditemukan pada klien dengan skizoprenia

§ Faktor Psikologis

a. Ibu pengasuh yang cemas/over protektif, dingin, tidak sensitif

b. Hubungan dengan ayah tidak dekat/perhatian yang berlebihan

c. Konflik perkawinan

d. Komunikasi “double bind”

§ Sosial budaya

a. Kemiskinan

b. Ketidakharmonisan sosial

c. Stress yang menumpuk

2. Faktor Presipitasi

§ Stressor sosial budaya

Stres dan kecemasan akan meningkat bila terjadi penurunan stabilitas keluarga, perpisahan dengan orang yang paling penting, atau diasingkan dari kelompok.

§ Faktor biokimia

Penelitian tentang pengaruh dopamine, inorefinefrin, lindolomin, zat halusinogen diduga berkaitan dengan orientasi realita

§ Faktor psikologi

Intensitas kecemasan yang ekstrim dan menunjang disertai terbatasnya kemampuan mengatasi masalah memungkinkan berkurangnya orientasi realiata

4. Jenis-jenis Waham

Menurut Mayer Gross, waham dibagi 2 macam :

a. Waham Primer

Timbul secara tidak logis sama sekali, tanpa penyebab apa-apa dari luar. Misal seseorang merasa istrinya sedang selingkuh sebab ia melihat seekor cicak berjalan dan berhenti dua kali.

b. Waham Sekunder

Biasanya logis kedengarannya, dapat diikuti dan merupakan cara bagi penderita untuk menerangkan gejala-gejala skizofrenia lainnya.

Ada beberapa jenis waham :

§ Waham Kejar

Klien mempunyai keyakinan ada orang atau komplotan yang sedang mengganggunya atau mengatakan bahwa ia sedang ditipu, dimata-matai atau kejelekannya sedang dibicarakan

§ Waham Somatik

Keyakinan tentang (sebagian) tubuhnya yang tidak mungkin benar, umpamanya bahwa ususnya sudah busuk, otaknya sudah cair, ada seekor kuda didalam perutnya.

§ Waham Kebesaran

Klien meyakini bahwa ia mempunyai kekuatan, pendidikan, kepandaian atau kekayaan yang luar biasa, umpamanya ia adalah Ratu Kecantikan, dapat membaca pikiran orang lain, mempunyai puluhan rumah atau mobil.

§ Waham Agama

Keyakinan klien terhadap suatu agama secara berlebihan dan diucapkan secara berulang-ulang tetapi tidak sesuai dengan kenyataan.

§ Waham Dosa

Keyakinan bahwa ia telah berbuat dosa atau kesalahan yang besar, yang tidak dapat diampuni atau bahwa ia bertanggung jawab atas suatu kejadian yang tidak baik, misalnya kecelakaan keluarga, karena pikirannya yang tidak baik

§ Waham Pengaruh

Yakin bahwa pikirannya, emosi atau perbuatannya diawasi atau dipengaruhi oleh orang lain atau suatu kekuatan yang aneh

§ Waham Curiga

Klien mempunyai keyakinan bahwa ada seseorang atau kelompok yang berusah merugikan atau mencederai dirinya yang disampaikan secara berulang-ulang dan tidak sesuai dengan kenyataan

§ Waham Nihilistik

Klien yakin bahwa dirinya sudah tidak ada di dunia atau meninggal yang dinyatakan secara berulang-ulang dan tidak sesuai dengan kenyataan

§ Delusion of reference

Pikiran yang salah bahwa tingkah laku seseorang ada hubunganya dengan dirinya

5. Karakteristik atau Kriteria Waham

1. Klien percaya bahwa keyakinannya benar

2. Bersifat egosentris

3. Tidak sesuai dengan rasio atau logika

4. Klien hidup menurut wahamnya

6. Tanda dan Gejala

1. Kognitif :

§ Tidak mampu membedakan nyata dengan tidak nyata

§ Individu sangat percaya pada keyakinannya

§ Sulit berfikir realita

§ Tidak mampu mengambil keputusan

2. Afektif

§ Situasi tidak sesuai dengan kenyataan

§ Afek tumpul

3. Prilaku dan Hubungan Sosial

§ Hipersensitif

§ Hubungan interpersonal dengan orang lain dangkal

§ Depresif

§ Ragu-ragu

§ Mengancam secara verbal

§ Aktifitas tidak tepat

§ Streotif

§ Impulsive

§ Curiga

4. Fisik

§ Higiene kurang

§ Muka pucat

§ Sering menguap

§ BB menurun

§ Nafsu makan berkurang dan sulit tidur

III. Pohon Masalah dan Analisa Data

a. Pohon Masalah

Kerusakan komunikasi verbal

Perubahan isi pikir : waham agama ( Core Problem)

Gangguan Konsep Diri : Harga Diri Rendah

b. Analisa Data

Data	Masalah
Data Objektif : § Klien bicara kacau § Binggung § Pembicaraan berbelit-belit	Kerusakan komunikasi verbal
Data Subjektif : § klien mengatakan hal-hal yang tidak sesuai kenyataan § Klien mengatakan berulang kali Data Objektif : § Klien tampak binggung	Perubahan proses pikir : waham
Data Subjektif : § Klien merasa malu berinteraksi dengan orang lain Data Objektif : § Ekspresi muka sedih dan murung	Gangguan konsep diri berhubungan dengan harga diri rendah

IV. Masalah Keperawatan

1. Kerusakan komunikasi verbal

2. Perubahan isi pikir: waham kebesaran

3. Gangguan konsep diri

V. Diagnosa Keperawatan

1. Kerusakan Komunikasi verbal b.d waham kebesaran

2. perubahan isi pikir: waham kebesaran b.d HDR

VI. Rencana Tindakan Keperawatan

Kerusakan Komunikasi verbal b.d waham kebesaran

TUM : Klien dapat mengontrol wahamnya sehingga komunikasi verbal dapat berjalan dengan baik

TUK 1 : Klien dapat Membina Hubungan Saling Percaya

Intervensi :

1. Bina hubungan saling percaya:

§ Salam terapetik, perkenalan diri,

§ Jelaskan tujuan interaksi,

§ Ciptakan lingkungan yang tenang,

§ Buat kontrak yang jelas pada tiap pertemuan (topic, tempat dan waktu)

2. Jangan membantah dan mendukung klien

§ Kata-kata perawat menerima keyakinan klien “saya menerima keyakinan anda” disertai ekspresi menerima

§ Kata-kata perawat tidak mendukung disertai ”sukar bagi saya untuk mempercayainya” disertai ekspresi ragu tapi empati

§ Tidak membicarakan isi waham klien

3. Yakinkan klien dalam keadaan aman dan terlindung

§ Anda berada di tempat yang aman, kami akan menerima anda

§ Gunakan keterbukaan dan kejujuran

§ Jangan tinggalkan klien sendirian

TUK 2 : Klien dapat mengidentifikasi kemampuan yang dimiliki

Intervensi :

1. Beri pujian pada penampilan dan kemampuan klien yang realistik
2. Diskusikan dengan klien tentang kemampuan yang dimiliki pada waktu lalu dan saat ini yang realistik, hati-hati terlibat dengan waham
3. Tanyakan apa yang bisa dilakukan (kaitkan dengan aktifitas sehari-hari) kemudian anjurkan untuk melakukannya saat ini
4. Jika klien selalu bicara tentang wahamnya, dengarkan sampai kebutuhan waham tidak ada.

Perawat perlu memperlihatkan bahwa klien penting

TUK 3 : Klien dapat mengidentifikasi kebutuhan yang tidak terpenuhi

Intervensi

1. Obsrvasi kebutuhan sehari-hari klien

2. Diskusikan kebutuhan klien yang tidak terpenuhi baik secara di rumah dan di RS (rasa takut, ansietas, marah)

3. Hubungkan kebutuhan yang tidak terpenuhi dengan timbulnya waham

4. Tingkat aktivitas yang dapat memenuhi kebutuhan klien dan memerlukan waktu dan tenaga (aktivitas dapat dipilih dan dibuat jadwal bersama dengan klien)

5. Atur situai agar klien tidak mempunyai waktu untuk menggunakan wahamnya

TUK 4 : Klien dapat b.d realitas (realitas: diri, orang lain, tempat, waktu)

Intervensi :

1. Berbicara dengan klien dalam konteks realitas

2. Sertakan klien dalam TAK :TAK Orientasi Realita

3. Berikan pujian pada tiap kegiatan positif yang dilakukan klien

Perubahan isi pikir: waham kebesaran b.d HDR

TUM : Klien dapat meningkatkan harga dirinya sehingga mampu mengendalikan wahamnya

TUK 1 : Klien dapat Membina Hubungan Saling Percaya

Intervensi :

Bina hubungan saling percaya dengan :

1. Salam terapetik, perkenalan diri,

2. Jelaskan tujuan interaksi,

3. Ciptakan lingkungan yang tenang,

4. Buat kontrak yang jelas pada tiap pertemuan (topic, tempat dan waktu)

TUK 2 : Klien dapat mengenal perasaan yang menyebabkan harga diri rendah (HDR)

Intervensi :

1. Kaji pengetahuan klien tentang HDR

2. Beri kesempatan pada klien untuk mengungkapkan perasaan tentang penyebab HDR

3. Diskusikan dengan klien tentang HDR serta penyebab dan akibat yang mungkin muncul

4. Beri penguatan positif pada kemampuan klien dalam mengungkapkan pendapatnya tentang HDR

5. Bantu klien mengidentifikasi aspek positif tentang perasaannya

TUK 3 : Klien dapat mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang dimilikinya

Intervensi :

1. Diskusikan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki klien

2. Hindarkan pemikiran penilaian negative, utamakan memeberikan pujian realistis

TUK 4 : Klien dapat menerapkan dan merencanakan kegiatan sesuai dengan kemampuan yang dimilikinya

Intervensi :

1. Rencanakan bersama klien aktivitas yang dapat dilakukan setiap hari sesuai dengan kemampuannya

2. Tingkatkan kegiatan sesuai dengan kondisi klien

3. Beri contoh cara pelaksanaan kegiatan yang boleh dilakukan klien

TUK 5 : Keluarga dapat membantu klien untuk berperilaku adaptif terhadap lingkungan

Intervensi :

1. Diskusikan dengan keluarga tentang bentuk dukungan yang perlu diberikan pada klien dengan HDR

2. Diskusikan dengan keluarga tentang cara merawat dan menghadapi klien dengan HDR

1. DAFTAR PUSTAKA

   1. Aziz R, dkk. Pedoman asuhan keperawatan jiwa. Semarang: RSJD Dr. Amino Gondoutomo. 2003
   2. Keliat Budi A. Proses keperawatan kesehatan jiwa. Edisi 1. Jakarta: EGC. 1999
   3. Tim Direktorat Keswa. Standart asuhan keperawatan kesehatan jiwa. Edisi 1. Bandung: RSJP.2000
   4. Townsend M.C. Diagnosa keperawatan pada keperawatan psikiatri; pedoman untuk pembuatan rencana keperawatan. Jakarta: EGC. 1998
   5. ŅŅ..Pelatihan asuhan keperawatan pada klien gangguan jiwa. Semarang. 20 ֠22 Novembr 2004. unpublished

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN RISIKO BUNUH DIRI

Pendahuluan

Bunuh diri merupakan salah satu bentuk kegawat daruratan psikiatri. Meskipun suicide adalah perilaku yang membutuhkan pengkajian yang komprehensif pada depresi, penyalahgunaan NAPZA , skizofrenia, gangguan kepribadian( paranoid, borderline, antisocial), suicide tidak bisa disamakan dengan penyakit mental. Ada 4 hal yang krusial yang perlu diperhatikan oleh perawat selaku tim kesehatan diantaranya adalah : pertama, suicide merupakan perilaku yang bisa mematikan dalam seting rawat inap di rumah sakit jiwa, Kedua, factor – factor yang berhubungan dengan staf antara lain : kurang adekuatnya pengkajian pasien yang dilakukan oleh perawat, komunikasi staf yang lemah, kurangnya orientasi dan training dan tidak adekuatnya informasi tentang pasien. Ketiga, pengkajian suicide seharusnya dilakukan secara kontinyu selama di rawat di rumah sakit baik saat masuk, pulang maupun setiap perubahan pengobatan atau treatmen lainnya. Keempat, hubungan saling percaya antara perawat dan pasien serta kesadaran diri perawat terhadap cues perilaku pasien yang mendukung terjadinya resiko bunuh diri adalah hal yang penting dalam menurunkan angka suicide di rumah sakit. Oleh karena itu suicide pada pasien rawat inap merupakan masalah yang perlu penanganan yang cepat dan akurat. Pada makalah ini akan dipaparkan mengenai factor resiko terjadinya bunuh diri, instrument pengkajian dan managemen keperawatannya dengan pendekatan proses keperawatanya.

Apa penghalang dan penghambat dalam perawatan klien resiko bunuh diri?

Beberapa hambatan dalam melakukan managemen klien dengan bunuh diri adalah pasien yang dirawat dalam waktu yang cukup singkat sehingga membuat klien kurang mampu mengungkapkan perasaannya tentang bunuh diri. Kurang detailnya tentang pengkajian resiko bunuh diri pada saat masuk dan banyak perawat kurang melakukan skrening akan resiko bunuh diri. Disamping itu 2 dari 3 orang yang melakukan suicide adalah diketahui oleh perawat dalam beberapa bulan sebelumnya. Hal ini mengindikasikan bahwa tenaga kesehatan kurang memberikan intervensi yang adekuat. Lebih lanjut banyak perawat mungkin takut untuk menanyakan tentang masalah bunuh diri pada pasien atau bahkan tidak mengetahui bagaimana untuk menanyakan jika pasien memiliki pikiran untuk melakukan suicide.

Pengertian bunuh diri

Rentang respon perlindungan diri ( self –protective) adalah :

Adatif<...........................................................................>Maladaptif

Self enhancement Growth promoting Indirect self- Self injury Suicide

risk taking destruktive behaviour

Pada umumnya tindakan bunuh diri merupakan cara ekspresi orang yang penuh stress
Perilaku bunuh diri berkembang dalam rentang diantaranya :

• Suicidal ideation, Pada tahap ini merupakan proses contemplasi dari suicide, atau sebuah metoda yang digunakan tanpa melakukan aksi/ tindakan, bahkan klien pada tahap ini tidak akan mengungkapkan idenya apabila tidak ditekan. Walaupun demikian, perawat perlu menyadari bahwa pasien pada tahap ini memiliki pikiran tentang keinginan untuk mati
• Suicidal intent, Pada tahap ini klien mulai berpikir dan sudah melakukan perencanaan yang konkrit untuk melakukan bunuh diri,
• Suicidal threat, Pada tahap ini klien mengekspresikan adanya keinginan dan hasrat yan dalam , bahkan ancaman untuk mengakhiri hidupnya .
  
• Suicidal gesture, Pada tahap ini klien menunjukkan perilaku destruktif yang diarahkan pada diri sendiri yang bertujuan tidak hanya mengancam kehidupannya tetapi sudah pada percobaan untuk melakukan bunuh diri. Tindakan yang dilakukan pada fase ini pada umumnya tidak mematikan, misalnya meminum beberapa pil atau menyayat pembuluh darah pada lengannya. Hal ini terjadi karena individu memahami ambivalen antara mati dan hidup dan tidak berencana untuk mati. Individu ini masih memiliki kemauan untuk hidup, ingin di selamatkan, dan individu ini sedang mengalami konflik mental. Tahap ini sering di namakan “Crying for help” sebab individu ini sedang berjuang dengan stress yang tidak mampu di selesaikan.
• Suicidal attempt, Pada tahap ini perilaku destruktif klien yang mempunyai indikasi individu ingin mati dan tidak mau diselamatkan misalnya minum obat yang mematikan . walaupun demikian banyak individu masih mengalami ambivalen akan kehidupannya.

• Suicide. Tindakan yang bermaksud membunuh diri sendiri . hal ini telah didahului oleh beberapa percobaan bunuh diri sebelumnya. 30% orang yang berhasil melakukan bunuh diri adalah orang yang pernah melakukan percobaan bunuh diri sebelumnya. Suicide ini yakini merupakan hasil dari individu yang tidak punya pilihan untuk mengatasi kesedihan yang mendalam.

Penyebab Bunuh diri

1. Faktor genetic dan teori biologi

Factor genetic mempengaruhi terjadinya resiko bunuh diri pada keturunannya. Disamping itu adanya penurunan serotonin dapat menyebabkan depresi yang berkontribusi terjadinya resiko buuh diri.

2. Teori sosiologi

Emile Durkheim membagi suicide dalam 3 kategori yaitu : Egoistik (orang yang tidak terintegrasi pada kelompok social) , atruistik (Melakukan suicide untuk kebaikan masyarakat) dan anomic ( suicide karena kesulitan dalam berhubungan dengan orang lain dan beradaptasi dengan stressor).

3. Teori psikologi

Sigmund Freud dan Karl Menninger meyakini bahwa bunuh diri merupakan hasil dari marah yang diarahkan pada diri sendiri.

4. Penyebab lain

Ø Adanya harapan untuk reuni dan fantasy.

Ø Merupakan jalan untuk mengakhiri keputusasaan dan ketidakberdayaan

Ø Tangisan untuk minta bantuan

Ø Sebuah tindakan untuk menyelamatkan muka dan mencari kehidupan yang lebih baik

Pengkajian resiko bunuh diri

Sebagai perawat perlu mempertimbangkan pasien memiliki resiko apabila menunjukkan perilaku sebagai berikut :

Ø Menyatakan pikiran, harapan dan perencanaan tentang bunuh diri

Ø Memiliki riwayat satu kali atau lebih melakukan percobaan bunuh diri.

Ø .Memilki keluarga yang memiliki riwayat bunuh diri.

Ø Mengalami depresi, cemas dan perasaan putus asa.

Ø Memiliki ganguan jiwa kronik atau riwayat penyakit mental

Ø Mengalami penyalahunaan NAPZA terutama alcohol

Ø Menderita penyakit fisik yang prognosisnya kurang baik

Ø Menunjukkan impulsivitas dan agressif

Ø Sedang mengalami kehilangan yang cukup significant atau kehilangan yang bertubi-tubi dan secara bersamaan

Ø Mempunyai akses terkait metode untuk melakukan bunuh diri misal pistol, obat, racun.

Ø Merasa ambivalen tentang pengobatan dan tidak kooperatif dengan pengobatan

Ø Merasa kesepian dan kurangnya dukungan sosial.

Banyak instrument yang bisa dipakai untuk menentukan resiko klien melakukan bunuh diri diantaranya dengan SAD PERSONS

NO	SAD PERSONS	Keterangan
1	Sex (jenis kelamin)	Laki laki lebih komit melakukan suicide 3 kali lebih tinggi dibanding wanita, meskipun wanita lebih sering 3 kali dibanding laki laki melakukan percobaan bunuh diri
2	Age ( umur)	Kelompok resiko tinggi : umur 19 tahun atau lebih muda, 45 tahun atau lebih tua dan khususnya umur 65 tahun lebih.
3	Depression	35 – 79% oran yang melakukan bunuh diri mengalami sindrome depresi.
4	Previous attempts (Percobaan sebelumnya)	65- 70% orang yang melakukan bunuh diri sudah pernah melakukan percobaan sebelumnya
5	ETOH ( alkohol)	65 % orang yang suicide adalah orang menyalahnugunakan alkohol
6	Rational thinking Loss ( Kehilangan berpikir rasional)	Orang skizofrenia dan dementia lebih sering melakukan bunuh diri disbanding general populasi
7	Sosial support lacking ( Kurang dukungan social)	Orang yang melakukan bunuh diri biasanya kurannya dukungan dari teman dan saudara, pekerjaan yang bermakna serta dukungan spiritual keagaamaan
8	Organized plan ( perencanaan yang teroranisasi)	Adanya perencanaan yang spesifik terhadap bunuh diri merupakan resiko tinggi
9	No spouse ( Tidak memiliki pasangan)	Orang duda, janda, single adalah lebih rentang disbanding menikah
10	Sickness	Orang berpenyakit kronik dan terminal beresiko tinggi melakukan bunuh diri.

Dalam melakukan pengkajian klien resiko bunuh diri, perawat perlu memahami petunjuk dalam melakukan wawancara dengan pasien dan keluarga untuk mendapatkan data yang akurat. Hal – hal yang harus diperhatikan dalam melakukan wawancara adalah :

1. Tentukan tujuan secara jelas.

Dalam melakukan wawancara, perawat tidak melakukan diskusi secara acak, namun demikian perawat perlu melakukannya wawancara yang fokus pada investigasi depresi dan pikiran yang berhubungan dengan bunuh diri.

2. Perhatikan signal / tanda yang tidak disampaikan namun mampu diobservasi dari komunikasi non verbal.

Hal ini perawat tetap memperhatikan indikasi terhadap kecemasan dan distress yang berat serta topic dan ekspresi dari diri klien yang di hindari atau diabaikan.

3. Kenali diri sendiri.

Monitor dan kenali reaksi diri dalam merespon klien, karena hal ini akan mempengaruhi penilaian profesional.

4. Jangan terlalu tergesa – gesa dalam melakukan wawancara. Hal ini perlu membangun hubungan terapeutik yang saling percaya antara perawat dank lien.
5. Jangan membuat asumsi

Jangan membuat asumsi tentang pengalaman masa lalu individu mempengaruhi emosional klien.

6. Jangan menghakimi, karena apabila membiarkan penilaian pribadi akan membuat kabur penilaian profesional.

Data yang perlu dikumpulkan saat pengkajian :

1. Riwayat masa lalu :

Ø Riwayat percobaan bunuh diri dan mutilasi diri

Ø Riwayat keluarga terhadap bunuh diri

Ø Riwayat gangguan mood, penyalahgunaan NAPZA dan skizofrenia

Ø Riwayat penyakit fisik yang kronik, nyeri kronik.

Ø Klien yang memiliki riwayat gangguan kepribadian boderline, paranoid, antisosial

Ø Klien yang sedang mengalami kehilangan dan proses berduka

2. Symptom yang menyertainya

a. Apakah klien mengalami :

Ø Ide bunuh diri

Ø Ancaman bunh diri

Ø Percobaan bunuh diri

Ø Sindrome mencederai diri sendiri yang disengaja

b. Derajat yang tinggi terhadap keputusasaan, ketidakberdayaan dan anhedonia dimana hal ini merupakan faktor krusial terkait dengan resiko bunuh diri.

Bila individu menyatakan memiliki rencana bagaimana untuk membunuh diri mereka sendiri. Perlu dilakukan penkajian lebih mendalam lagi diantaranya :

Ø Cari tahu rencana apa yang sudah di rencanakan

Ø Menentukan seberapa jauh klien sudah melakukan aksinya atau perencanaan untuk melakukan aksinya yang sesuai dengan rencananya.

Ø Menentukan seberapa banyak waktu yang di pakai pasien untuk merencanakan dan mengagas akan suicide

Ø Menentukan bagaiamana metoda yang mematikan itu mampu diakses oleh klien.

Hal – hal yang perlu diperhatikan didalam melakukan pengkajian tentang riwayat kesehatan mental klien yang mengalami resiko bunuh diri :

Ø Menciptakan hubungan saling percaya yang terapeutik

Ø Memilih tempat yang tenang dan menjaga privacy klien

Ø Mempertahankan ketenangan, suara yang tidak mengancam dan mendorong komunikasi terbuka.

Ø Menentukan keluhan utama klien dengan menggunakan kata – kata yang dimengerti klien

Ø Mendiskuiskan gangguan jiwa sebelumnya dan riwayat pengobatannya

Ø Mendaptakan data tentang demografi dan social ekonomi

Ø Mendiskusikan keyakinan budaya dan keagamaan

Ø Peroleh riwayat penyakit fisik klien

Diagnosa Keperawatan

Resiko Bunuh diri

Pengertian : Resiko untuk mencederai diri yang mengancam kehidupan

NOC

Impulse Control, Suicide Self-Restraint

Tujuan

Klien tidak melakukan percobaan bunuh diri

Indicator

• Menyatakan harapannya untuk hidup
• Menyatakan perasaan marah, kesepian dan keputusasaan secara asertif.
• Mengidentifikasi orang lain sebagai sumber dukungan bila pikiran bunuh diri muncul.
• Mengidentifikasi alaternatif mekanisme coping

NIC

Active Listening, Coping Enhancement, Suicide Prevention, Impulse Control Training, Behavior Management: Self-Harm, Hope Instillation, Contracting, Surveillance: Safety

Aktivitas keperawatan secara umum :

1. Bantu klien untuk menurunkan resiko perilaku destruktif yang diarahkan pada diri sendiri, dengan cara :

Ø Kaji tingkatan resiko yang di alami pasien : tinggi, sedang, rendah.

Ø Kaji level Long-Term Risk yang meliputi : Lifestyle/ gaya hidup, dukungan social yang tersedia, rencana tindakan yang bisa mengancam kehidupannya, koping mekanisme yang biasa digunakan.

2. Berikan lingkungan yang aman ( safety) berdasarkan tingkatan resiko , managemen untuk klien yang memiliki resiko tinggi;

Ø Orang yang ingin suicide dalam kondisi akut seharusnya ditempatkan didekat ruang perawatan yang mudah di monitor oleh perawat.

Ø Mengidentifikasi dan mengamankan benda – benda yang dapat membahayakan klien misalnya : pisau, gunting, tas plastic, kabel listrik, sabuk, hanger dan barang berbahaya lainnya.

Ø Membuat kontrak baik lisan maupun tertulis dengan perawat untuk tidak melakukan tindakan yang mencederai diri Misalnya : ”Saya tidak akan mencederai diri saya selama di RS dan apabila muncul ide untuk mencederai diri akan bercerita terhadap perawat.”

Ø Makanan seharusnya diberikan pada area yang mampu disupervisi dengan catatan :

• Yakinkan intake makanan dan cairan adekuat
• Gunakan piring plastik atau kardus bila memungkinkan.
• Cek dan yakinkan kalau semua barang yang digunakan pasien kembali pada tempatnya.

Ø Ketika memberikan obat oral, cek dan yakinkan bahwa semua obat diminum.

Ø Rancang anggota tim perawat untuk memonitor secara kontinyu.

Ø Batasi orang dalam ruangan klien dan perlu adanya penurunan stimuli.

Ø Instruksikan pengunjung untuk membantasi barang bawaan ( yakinkan untuk tidak memberikan makanan dalam tas plastic)

Ø Pasien yang masih akut diharuskan untuk selalu memakai pakaian rumah sakit.

Ø Melakukan seklusi dan restrain bagi pasien bila sangat diperlukan

Ø Ketika pasien sedang diobservasi, seharusnya tidak menggunakan pakaian yang menutup seluruh tubuhnya. Perlu diidentifikasi keperawatan lintas budaya.

Ø Individu yang memiliki resiko tinggi mencederai diri bahkan bunuh diri perlu adanya komunikasi oral dan tertulis pada semua staf.

3. Membantu meningkatkan harga diri klien

Ø Tidak menghakimi dan empati

Ø Mengidentifikasi aspek positif yang dimilikinya

Ø Mendorong berpikir positip dan berinteraksi dengan orang lain

Ø Berikan jadual aktivitas harian yang terencana untuk klien dengan control impuls yang rendah

Ø Melakukan terapi kelompok dan terapi kognitif dan perilaku bila diindikasikan.

4. Bantu klien untuk mengidentifikasi dan mendapatkan dukungan social

• Informasikan kepada keluarga dan saudara klien bahwa klien membutuhkan dukungan social yang adekuat
• Bersama pasien menulis daftar dukungan sosial yang di punyai termasuk jejaring sosial yang bisa di akses.
• Dorong klien untuk melakukan aktivitas social

5. Membantu klien mengembangkan mekanisme koping yang positip.

• Mendorong ekspresi marah dan bermusuhan secara asertif
• Lakukan pembatasan pada ruminations tentang percobaan bunuh diri.
• Bantu klien untuk mengetahui faktor predisposisi ‘ apa yang terjadi sebelum anda memiliki pikiran bunuh diri’
• Memfasilitasi uji stress kehidupan dan mekanisme koping
• Explorasi perilaku alternative
• Gunakan modifikasi perilaku yang sesuai
• Bantu klien untuk mengidentifikasi pola piker yang negative dan mengarahkan secara langsung untuk merubahnya yang rasional.

7. Initiate Health Teaching dan rujukan, jika diindikasikan

Ø Memberikan pembelajaran yan menyiapkan orang mengatasi stress (relaxation, problem-solving skills).

Ø Mengajari keluarga technique limit setting

Ø Mengajari keluarga ekspresi perasaan yang konstruktif

Ø Intruksikan keluarga dan orang lain untuk mengetahui peningkatan resiko : perubahan perilaku, komunikasi verbal dan nonverbal, menarik diri, tanda depresi.

Daftar Pustaka

CAPTAIN, C, ( 2008). Assessing suicide risk, Nursing made incredibly easy, Volume 6(3), May/June 2008, p 46–53

Varcarolis, E M (2000). Psychiatric Nursing Clinical Guide, WB Saunder Company, Philadelphia.

Stuart, GW and Laraia (2005). Principles and practice of psychiatric nursing, 8ed. Elsevier Mosby, Philadelphia

Shives, R (2008). Basic concept of psychiatric and Mental Health Nursing, Mosby, St Louis.

Kaplan and Saddock (2005). Comprehensive textbook of Psychiatry, Mosby, St Louis.

Carpenito, LJ (2008). Nursing diagnosis : Aplication to clinical practice, Mosby St Louis.